医療機関登録フォーム

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医療機関名（必須）

医療機関名の英語表記（必須・すべて小文字で、ハイフンでつないでください。例：kodomo-corona-clinic）

Webサイトアドレス（URL）（必須・なければhttps://corowakunavi.comと記載してください）

郵便番号（ハイフンなしでお願いします。例：1780001）（必須）

都道府県（必須）

市区町村（例：小平市）

その他住所（例：小川町1-1-1 ○○ビル1F）（必須）

掲載用電話番号（公開されますのでご注意ください。半角数字でハイフンを入れてください。例：03-1234-5678）

診療科
内科外科脳神経外科整形外科泌尿器科産婦人科小児科精神科心療内科眼科耳鼻咽喉科皮膚科循環器科呼吸器科消化器科神経内科内分泌代謝科腎臓内科血液内科膠原病科（リウマチ科）歯科口腔外科美容皮膚科総合診療科感染症科自然医療

診療科（その他ありましたら。複数ある場合は半角カンマでつないでください。例：○○科,△△科）

診療内容
オーソモレキュラー栄養療法グルタチオン点滴療法高濃度ビタミン点滴療法その他の点滴療法漢方療法イベルメクチンプラセンタ療法温熱療法ホルミシス（ラドン）療法薬物療法オゾン療法ホメオパシー療法アロマセラピーアーユルヴェーダ療法プレバイオティクス（乳酸菌製剤）鍼灸（整体）療法

診療内容（その他ありましたら。複数ある場合は半角カンマでつないでください。例：○○療法,△△療法）

症状及び症候
全身倦怠感憂うつ感不安感不眠めまい頭痛肩こり脱毛眼精疲労息切れ動悸胸部苦痛火照り冷え腰痛発疹食欲不振嘔気便秘下痢しびれ集中力低下記憶力低下胸やけ立ちくらみ悪夢浮腫筋肉痛関節痛味覚・嗅覚障害ブレインフォグ心筋炎血栓症自己免疫疾患自律神経失調症月経不順熱が下がらない

症状及び症候（その他ありましたら。複数ある場合は半角カンマでつないでください。例：○○,△△）

検査項目
血液検査心電図レントゲンCTМRIエコー検査脳波呼吸機能検査聴力および平衡機能検査心理テスト抗酸化力検査

検査項目（その他ありましたら。複数ある場合は半角カンマでつないでください。例：○○,△△）

保険適用について（必須）
保険のみ保険＋自由診療自由診療のみ

コロナ、コロナワクチン後遺症の相談ができるクリニックへの登録可否
全国有志医師の会HP『コロナ、コロナワクチン後遺症の相談ができるクリニック』に登録する

オンライン診療の有無
有り

オンライン診療URL（有る場合）

その他ページに掲載したいこと（任意）

事務連絡用メールアドレス（必須・公開されません）

事務連絡用電話番号（公開されません。半角数字でハイフンを入れてください。例：03-1234-5678）

代表者氏名（事務連絡の際にも使わせていただきます）

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